Luchtvaartongevallen komen zeer zelden voor. Wanneer er zich toch ongevallen voordoen, is de mondiale luchtvaartgemeenschap evenwel vastberaden om daar alles uit te leren om vliegen in de toekomst veiliger te maken.
De Internationale Burgerluchtvaartorganisatie (ICAO), een gespecialiseerd agentschap van de Verenigde Naties, geeft vorm aan het wereldwijde kader voor luchtvaartveiligheid door middel van normen en aanbevolen werkwijzen. Een van de belangrijkste onderdelen van dit kader is bijlage 13: onderzoek naar ongevallen en incidenten in de luchtvaart. De beginselen van bijlage 13 zijn omgezet in het rechtskader van de Europese Unie (EU) (Verordening (EU) nr. 996/2010).
In voornoemde bijlage 13 en andere ICAO-documenten over dit onderwerp wordt uitgelegd hoe ongevallen wereldwijd worden onderzocht en waarom deze onderzoeken van vitaal belang zijn voor de veiligheid van de luchtvaart.
Na een ongeval dienen passagiers, bemanningsleden en hun familie en vrienden ook passende zorg en ondersteuning te worden geboden. Sommige organisaties houden daarnaast in de loop van een onderzoek bijeenkomsten om de betrokkenen bij het ongeval op de hoogte te houden van de voortgang van het onderzoek.
Waarom worden luchtvaartongevallen onderzocht?
Volgens bijlage 13 is onderzoek naar ongevallen in de eerste plaats bedoeld om de luchtvaartveiligheid te verbeteren door de oorzaken van een bepaald ongeval en de factoren die eraan hebben bijgedragen in kaart te brengen. Het is niet de bedoeling om schuld of aansprakelijkheid toe te rekenen; via het onderzoek wordt getracht te begrijpen wat er fout is gegaan zodat we ervoor kunnen zorgen dat deze situatie zich in de toekomst nooit meer voordoet.
In elk onderzoek wordt naar een antwoord gezocht op drie sleutelvragen:
- Wat is er gebeurd? – Alle opeenvolgende gebeurtenissen worden vastgesteld.
- Waarom is dat gebeurd? – Er wordt bepaald welke technische, menselijke of organisatorische factoren een rol hebben gespeeld.
- Hoe kunnen we dit in de toekomst voorkomen? – Er worden veiligheidsaanbevelingen uitgewerkt om de risico’s te beperken.
Wie onderzoekt de ongevallen?
Ongevallen worden doorgaans onderzocht door de gespecialiseerde instantie voor onderzoek naar ongevallen van het land waar het ongeval zich heeft voorgedaan (het “land waar het voorval heeft plaatsgevonden”). Deze instanties werken onafhankelijk van luchtvaartmaatschappijen, fabrikanten en regelgevingsagentschappen, zodat een onpartijdig en onbevooroordeeld onderzoek kan worden gewaarborgd.
Afhankelijk van verschillende factoren worden ook vertegenwoordigers van andere landen bij het onderzoek betrokken:
- het land van registratie (waar het luchtvaartuig is geregistreerd),
- het land van exploitatie (het land van de luchtvaartmaatschappij),
- het land van ontwerp en het land van vervaardiging (de landen die verantwoordelijk waren voor het ontwerp en de bouw van het vliegtuig).
Bijlage 13 zorgt ervoor dat alle relevante partijen kunnen deelnemen aan het onderzoek om expertise aan te reiken en informatie te delen.
De verschillende stappen van een ongevallenonderzoek
- Kennisgeving: Wanneer zich een ongeval voordoet, stelt het land waar dat ongeval heeft plaatsgevonden de ICAO en alle andere relevante landen daarvan onmiddellijk in kennis. Binnen de EU brengt het land waar het voorval heeft plaatsgevonden ook het EASA op de hoogte.
- Eerste respons: De onderzoekers bakenen de plaats van het ongeval af om bewijsmateriaal te beschermen en ervoor te zorgen dat alle relevante informatie kan worden benut om in de toekomst een hoger veiligheidsniveau te bieden.
- Gegevensvergaring: De onderzoekers verzamelen alle beschikbare informatie, met name op de plaats van het ongeval, zoals vluchtgegevensrecorders (de zogenaamde “zwarte dozen”), communicatie met de luchtverkeersleiding, onderhoudsboekjes en getuigenverklaringen.
- Analyse: Aan de hand van alle verzamelde bewijsstukken en gegevens analyseren de onderzoekers de opeenvolgende gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan.
- Conclusies: De hoofdoorzaak en bijdragende factoren (van technische, operationele of menselijke aard) worden vastgesteld.
- Verslaglegging: De onderzoekers stellen een gedetailleerd verslag op met een samenvatting van hun bevindingen en doen veiligheidsaanbevelingen om onophoudelijk lessen te trekken en de veiligheid te verbeteren.
- Veiligheidsaanbevelingen: Zodra er een veiligheidsprobleem wordt vastgesteld, worden de luchtvaartinstanties (regelgevende instanties voor de luchtvaart, houders van typecertificaten, aanbieders van luchtvaartnavigatiediensten en andere actoren) hiervan op de hoogte gebracht, met het verzoek om maatregelen te nemen teneinde toekomstige risico’s te beperken.
Hoewel een ongevallenonderzoek van begin tot eind idealiter niet meer dan twaalf maanden in beslag neemt (overeenkomstig bijlage 13 bij de normen en aanbevolen werkwijzen), duren dergelijk onderzoeken in de praktijk meestal langer, met name bij zware ongevallen.
Welke rol speelt het EASA hierbij?
Hoewel ongevallenonderzoeken onafhankelijk worden uitgevoerd door de nationale instanties, biedt het EASA op verzoek wel technische deskundigheid en ondersteuning. Het kan bijvoorbeeld gegevens verstrekken over de certificering en het ontwerp van luchtvaartuigen of tendensen op veiligheidsgebied analyseren aan de hand van zijn uitgebreide database.
Wie mag in de loop van een onderzoek informatie openbaar maken?
De openbaarmaking van informatie tijdens onderzoeken is streng gereguleerd, om de integriteit van het onderzoek te waarborgen en gevoelige veiligheidsgerelateerde gegevens te beschermen. De verantwoordelijkheid voor het openbaar maken van informatie rust in de eerste plaats bij het land dat het onderzoek uitvoert, overeenkomstig de beginselen die zijn uiteengezet in bijlage 13 van de ICAO.
Kernbeginselen van onderzoeken in het kader van bijlage 13
- Veiligheid staat centraal, niet schuld: In bijlage 13 wordt benadrukt dat onderzoeken niet gericht zijn op het vaststellen van strafrechtelijke of burgerrechtelijke aansprakelijkheid. Dit garandeert dat alle betrokkenen hun volle medewerking kunnen verlenen zonder bang te zijn om te worden bestraft.
- Internationale samenwerking: De luchtvaart is een wereldwijde industrie; daarom voorziet bijlage 13 in de betrokkenheid van deskundigen uit meerdere landen bij een onderzoek, zodat verschillende perspectieven en brede deskundigheid gewaarborgd worden.
- Transparantie en vertrouwelijkheid: Onderzoeken worden grondig en op transparante wijze verricht, maar bepaalde informatie – zoals stemopnamen uit de cockpit – wordt beschermd uit respect voor de privacy van de betrokken personen.
- Tijdig genomen veiligheidsmaatregelen: Indien een onderzoek een onmiddellijk veiligheidsrisico aan het licht brengt, worden er meteen tussentijdse aanbevelingen gedaan, ook al is het eindverslag nog niet afgerond.
Wereldwijd streven naar veiligheid
Bijlage 13 vertegenwoordigt de wereldwijd gedeelde wens om de veiligheid van de luchtvaart voortdurend te verbeteren. Door een cultuur van leren en samenwerken te bevorderen, zorgt dit document ervoor dat luchtvaart een van de veiligste vervoerswijzen blijft. Elke aanbeveling die naar aanleiding van een onderzoek wordt gedaan, draagt bij tot deze veiligheidscultuur en zorgt ervoor dat ongevallen steeds zeldzamer worden.
Hoe baten passagiers bij deze onderzoeken?
De lessen die uit ongevallenonderzoeken zijn getrokken, hebben een onuitwisbare stempel gedrukt op de moderne luchtvaartveiligheid. Vele procedures, technologieën en normen die passagiers vandaag de dag als vanzelfsprekend beschouwen, zijn rechtstreeks voortgevloeid uit onderzoeken uit het verleden. Bijvoorbeeld:
- verbeterd cockpitontwerp om fouten van de piloot te verminderen,
- betere onderhoudsprocedures voor luchtvaartuigen,
- robuustere opleidingsprogramma’s voor vliegtuigbemanningen,
- hoogwaardigere protocollen voor de veiligheid van passagiers, zoals betere evacuatieprocedures.
Elk ongevallenonderzoek draagt bij tot het nu reeds solide veiligheidsstelsel, zodat de luchtvaart met elke geleerde les nog veiliger wordt. Luchtvaartmaatschappijen, regelgevende instanties, fabrikanten en internationale organisaties werken hand in hand om de nodige lessen te trekken uit elk incident, hoe klein dat ook moge zijn. Dankzij die gezamenlijke inspanning kan elke vlucht die u neemt steunen op decennialange ervaring en kennis.