Les accidents d’aviation sont très rares. Toutefois, lorsque des accidents surviennent, la communauté aéronautique mondiale s’engage à en tirer tous les enseignements possibles afin de renforcer le sécurité de l’aviation à l’avenir.
L’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), une agence spécialisée des Nations unies, définit le cadre mondial de la sécurité aérienne par le biais de ses normes et pratiques recommandées. L’un des éléments les plus essentiels de ce cadre est l’annexe 13: Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation. Les principes de l’annexe 13 sont transposés dans le cadre juridique de l’Union européenne (UE) [règlement (UE) nº 996/2010].
L’annexe 13 ainsi que d’autres documents de l’OACI concernant ce thème expliquent comment sont menées les enquêtes sur les accidents dans le monde entier et pourquoi elles sont essentielles pour la sécurité aérienne.
À la suite d’un accident, il est également important que les passagers, l’équipage ainsi que leurs proches reçoivent une prise en charge et un soutien appropriés. Au cours de l’enquête, certaines organisations prévoient aussi des réunions pour informer les personnes concernées par l’accident de l’état d’avancement de l’enquête.
Pourquoi enquêter sur les accidents d’aviation?
L’objectif principal de l’enquête sur les accidents, tel que défini à l’annexe 13, consiste à renforcer la sécurité de l’aviation en identifiant les causes et les facteurs contributifs des accidents. L’objectif n’est pas de déterminer les fautes ou les responsabilités. À la place, l’enquête se concentre sur la compréhension des incidents et sur la nécessité de veiller à ce qu’ils ne se reproduisent pas.
Chaque enquête vise à répondre à trois questions clés:
- Que s’est-il passé? – Établir le déroulement des événements.
- Pourquoi cela s’est-il produit? – Identifier les facteurs techniques, humains ou organisationnels.
- Comment l’éviter à l’avenir? – Élaborer des recommandations de sécurité pour atténuer les risques.
Qui est chargé de l’enquête sur un accident?
Les enquêtes sur les accidents sont généralement menées par un organisme spécialisé dénommé «autorité chargée de l’enquête sur l’accident» dans le pays où l’accident s’est produit (l’«État d’occurrence»). Ces autorités sont indépendantes des compagnies aériennes, des constructeurs et des organismes de réglementation afin de garantir l’impartialité et l’objectivité de l’enquête.
Des représentants de différents pays sont également impliqués dans une enquête en fonction de divers facteurs:
- l’État d’immatriculation (dans lequel l’aéronef est immatriculé);
- l’État de l’exploitant (pays de la compagnie aérienne);
- l’État de conception et l’État de construction (pays responsables de la conception et de la construction de l’aéronef).
L’annexe 13 garantit que toutes les parties concernées peuvent participer à l’enquête afin de fournir une expertise et de partager des informations.
Étapes d’une enquête sur un accident
- Notification: En cas d’accident, l’État d’occurrence informe immédiatement l’OACI et les autres États concernés. Au sein de l’Union européenne, l’EASA est également avertie par l’État d’occurrence.
- Réponse initiale: Les enquêteurs sécurisent le site de l’accident pour préserver les éléments de preuve, en veillant à ce que toutes les informations pertinentes puissent servir au renforcement de la sécurité à l’avenir.
- Collecte des données: Les enquêteurs recueillent tous les renseignements disponibles, en particulier sur le site de l’accident, tels que les enregistreurs des données de vol (communément appelés «boîtes noires»), les communications relatives au contrôle de la circulation aérienne, les dossiers de maintenance et les déclarations de témoins.
- Analyse: À l’aide de l’ensemble des preuves et données recueillies, les enquêteurs analysent la séquence des événements.
- Conclusions: Identification de la cause profonde et des facteurs contributifs (qu’ils soient techniques, opérationnels ou humains).
- Rédaction du rapport: Les enquêteurs rédigent un rapport détaillé résumant leurs conclusions et émettent des recommandations de sécurité, dans un souci d’apprentissage continu et d’amélioration de la sécurité.
- Recommandations de sécurité: Une fois les problèmes de sécurité identifiés, les acteurs de l’aviation (organismes de réglementation aérienne, titulaires de certificats de type, prestataires de services de navigation aérienne, etc.) sont informés et invités à prendre des mesures pour atténuer les risques à l’avenir.
Bien que la totalité du processus d’enquête sur un accident ne devrait idéalement pas dépasser 12 mois (conformément aux normes et pratiques recommandées de l’annexe 13), dans la pratique, il prend généralement plus de temps, en particulier pour les accidents graves.
Quel est le rôle de l’EASA?
Bien que les enquêtes sur les accidents soient menées par les autorités nationales en toute indépendance, l’EASA propose une expertise et un soutien techniques sur demande. Il peut s’agir de fournir des données sur la certification et la conception des aéronefs ou d’analyser les tendances en matière de sécurité en s’appuyant sur la vaste base de données de l’Agence.
Qui est habilité à divulguer des informations en cous d’enquête?
Pendant une enquête, la divulgation d’informations est strictement réglementée afin de préserver l’intégrité de l’enquête et de protéger les données sensibles en matière de sécurité. La responsabilité de divulgation des informations incombe en premier lieu à l’État qui mène l’enquête, conformément aux principes énoncés à l’annexe 13 de l’OACI.
Principes clés des enquêtes évoqués à l’annexe 13
- Priorité à la sécurité, et non à l’établissement des fautes: L’annexe 13 souligne que les enquêtes ne visent pas à déterminer les responsabilités pénales ou civiles. Cette disposition garantit que toutes les parties concernées peuvent coopérer pleinement sans crainte de sanctions.
- Collaboration internationale: L’aviation étant une industrie mondiale, l’annexe 13 garantit que les enquêtes impliquent des experts de plusieurs pays, ce qui garantit la diversité des points de vue et de l’expertise.
- Transparence et confidentialité: Bien que les enquêtes soient réalisées de manière approfondie et transparente, certaines informations, comme les enregistrements des conversations dans le cockpit, sont protégées afin de respecter la vie privée des personnes impliquées.
- Mesures de sécurité prises en temps utile: Si une enquête révèle un risque de sécurité immédiat, des recommandations provisoires sont émises avant la conclusion du rapport final.
Engagement mondial en faveur de la sécurité
L’annexe 13 exprime un engagement mondial en faveur de l’amélioration continue de la sécurité aérienne. En prônant une culture de l’apprentissage et de la collaboration, cet engagement garantit que l’aviation reste l’un des moyens de transport les plus sûrs. Toutes les recommandations formulées à la suite d’une enquête contribuent à cette culture de la sécurité, en veillant à ce que les accidents deviennent de plus en plus rares.
En quoi ces enquêtes sont-elles bénéfiques pour les passagers?
Les enseignements tirés des enquêtes sur les accidents ont profondément façonné la sécurité de l’aviation moderne. Bon nombre des procédures, technologies et normes que les passagers considèrent aujourd’hui comme acquises sont le résultat direct d’enquêtes passées. Par exemple:
- une conception améliorée du cockpit visant à réduire les erreurs de pilotage;
- l’amélioration des procédures de maintenance des aéronefs;
- des programmes de formation renforcés pour le personnel navigant;
- le renforcement des protocoles de sécurité des passagers, comme de meilleures procédures d’évacuation.
Chaque enquête sur un accident contribue à un système de sécurité déjà solide, garantissant une amélioration progressive de la sécurité de l’aviation grâce à chaque enseignement tiré. Les compagnies aériennes, les organismes de réglementation, les constructeurs et les organisations internationales travaillent conjointement pour tirer les enseignements de chaque incident, aussi mineur soit-il. Cet effort de collaboration garantit que, lors de chaque vol, vous bénéficiez de ces décennies d’expérience et de connaissances.