Zrakoplovne nesreće vrlo su rijetke. Međutim kada se nesreće dogode, svjetska zrakoplovna zajednica nastoji iz tih nesreća saznati što je više informacija moguće kako bi letenje u budućnosti bilo sigurnije.
Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva (ICAO), specijalizirana agencija Ujedinjenih naroda, utvrđuje globalni okvir za sigurnost zračnog prometa putem svojih standarda i preporučenih praksi. Jedan od najvažnijih elemenata tog okvira jest Prilog 13.: Istraživanje zrakoplovnih nesreća i nezgoda. Načela iz Priloga 13. prenesena su u pravni okvir Europske unije (EU) (Uredba (EU) br. 996/2010).
U Prilogu 13. i drugim dokumentima ICAO-a koji se odnose na tu temu objašnjava se kako se istrage nesreća provode diljem svijeta i zašto su ključne za sigurnost zračnog prometa.
Nakon nesreće također je važno da putnici, posada te njihova obitelj i prijatelji dobiju odgovarajuću skrb i podršku. Za vrijeme istrage neke organizacije organiziraju i sastanke kako bi obavijestile osobe pogođene nesrećom o statusu istrage.
Zašto se zrakoplovne nesreće istražuju?
Primarna svrha istrage nesreća, kako je definirana u Prilogu 13., jest poboljšati sigurnost zračnog prometa utvrđivanjem uzroka i čimbenika koji doprinose nesrećama. Ne radi se o tome da se traže krivci ili odgovorne osobe. Umjesto toga, naglasak je na razumijevanju onoga što je pošlo po zlu i osiguravanju da se to ponovno ne dogodi.
Svaka istraga nastoji odgovoriti na tri ključna pitanja:
- Što se dogodilo? – Utvrđivanje slijeda događaja
- Zašto se to dogodilo? – Utvrđivanje tehničkih, ljudskih ili organizacijskih čimbenika
- Kako to u budućnosti možemo spriječiti? – Izrada sigurnosnih preporuka za ublažavanje rizika
Tko istražuje nesreću?
Istrage nesreća obično provodi specijalizirano tijelo koje se naziva tijelo za istraživanje nesreća u zemlji u kojoj se nesreća dogodila (određuje se kao „država događaja”). Ta tijela djeluju neovisno o zrakoplovnim tvrtkama, proizvođačima i regulatornim agencijama kako bi se osigurala objektivna i nepristrana istraga.
Predstavnici iz različitih zemalja također su uključeni u istragu ovisno o različitim čimbenicima:
- država registracije (u kojoj je zrakoplov registriran)
- država operatora (zemlja zrakoplovne tvrtke)
- država projektiranja i država proizvodnje ( zemlje odgovorne za projektiranje i izgradnju zrakoplova).
Prilogom 13. osigurava se da sve relevantne strane mogu sudjelovati u istrazi kako bi pružile stručno znanje i razmijenile informacije.
Koraci u istraživanju nesreće
- Obavješćivanje: Kada se dogodi nesreća, država događaja odmah obavješćuje ICAO i druge relevantne države. Unutar EU-a država događaja obavješćuje i EASA-u.
- Početni odgovor: Istražitelji osiguravaju mjesto nesreće kako bi zaštitili dokaze i omogućili da se sve relevantne informacije mogu upotrijebiti za poboljšanje sigurnosti u budućnosti.
- Prikupljanje podataka: Istražitelji prikupljaju sve dostupne informacije, posebno s mjesta nesreće, kao što su uređaji za bilježenje podataka o letu (poznati kao „crne kutije”), komunikacija s kontrolom zračne plovidbe, evidencije o održavanju i izjave svjedoka.
- Analiza: Na temelju svih prikupljenih dokaza i podataka istražitelji analiziraju slijed događaja.
- Zaključci: Utvrđivanje temeljnog uzroka i čimbenika koji su doprinijeli nesreći (bilo da se radi o tehničkim, operativnim ili ljudskim čimbenicima).
- Pisanje izvješća: Istražitelji sastavljaju detaljno izvješće u kojem sažimaju svoje nalaze i izdaju sigurnosne preporuke s ciljem kontinuiranog učenja i poboljšanja sigurnosti.
- Sigurnosne preporuke: Nakon što se utvrde sigurnosni problemi, obavještavaju se sudionici u zrakoplovstvu (regulatori u sektoru zrakoplovstva, nositelji certifikata tipa, pružatelji usluga u zračnoj plovidbi i drugi) i od njih se traži da poduzmu mjere za ublažavanje budućih rizika.
Iako bi postupak istrage nesreće od početka do njegova završetka u idealnom slučaju trebao trajati najviše 12 mjeseci (u skladu sa standardima i preporučenim praksama iz Priloga 13.), u praksi on obično traje dulje, posebno za velike nesreće.
Koja je uloga EASA-e?
Iako istrage nesreća provode nacionalna tijela neovisno, EASA na zahtjev pruža tehničko stručno znanje i potporu. To može uključivati dostavu podataka o certifikaciji i projektiranju zrakoplova ili analizu sigurnosnih trendova na temelju opsežne baze podataka Agencije.
Tko ima pravo otkrivati informacije tijekom istrage?
Tijekom istrage otkrivanje informacija strogo je regulirano kako bi se osigurao integritet istrage i zaštitili osjetljivi podatci povezani sa sigurnošću. Odgovornost za otkrivanje informacija prvenstveno je na državi koja provodi istragu, u skladu s načelima navedenima u Prilogu 13. ICAO-a.
Ključna načela istraga na temelju Priloga 13.
- Naglasak na sigurnosti, a ne na tome tko je kriv: U Prilogu 13. ističe se da istrage nisu usmjerene na utvrđivanje kaznene ili građanske odgovornosti. Time se osigurava da svi uključeni mogu u potpunosti surađivati bez straha od kažnjavanja.
- Međunarodna suradnja: Zrakoplovstvo je globalna industrija pa se Prilogom 13. osigurava da istrage uključuju stručnjake iz više zemalja, čime se osiguravaju različite perspektive i stručno znanje.
- Transparentnost i povjerljivost: Iako su istrage temeljite i transparentne, neke su informacije, na primjer glasovne snimke iz pilotske kabine, zaštićene kako bi se poštovala privatnost uključenih pojedinaca.
- Pravodobne sigurnosne mjere: Ako se u istrazi otkrije neposredan sigurnosni rizik, privremene preporuke izdaju se čak i prije dovršetka konačnog izvješća.
Globalna predanost sigurnosti
Prilog 13. predstavlja globalnu predanost stalnom poboljšanju sigurnosti zračnog prometa. Poticanjem kulture učenja i suradnje omogućuje se da zračni prijevoz ostane jedan od najsigurnijih načina prijevoza. Svaka preporuka donesena kao rezultat istrage pridonosi toj kulturi sigurnosti i osigurava da nesreće budu što rjeđe.
Kako te istrage koriste putnicima?
Saznanja do kojih se došlo u istragama nesreća u velikoj su mjeri oblikovala suvremenu sigurnost zračnog prometa. Mnogi postupci, tehnologije i standardi koje danas putnici uzimaju zdravo za gotovo izravni su rezultati prošlih istraga. Na primjer:
- poboljšani dizajn pilotske kabine kako bi se smanjila greška pilota
- poboljšani postupci održavanja zrakoplova
- pouzdaniji programi osposobljavanja za letačke posade
- unaprijeđeni protokoli za sigurnost putnika, kao što su bolji postupci evakuacije.
Svaka istraga nesreće pridonosi već pouzdanom sigurnosnom sustavu, čime se osigurava da zračni promet s pomoću svih stečenih saznanja postupno postaje sve sigurniji. Zračni prijevoznici, regulatorna tijela, proizvođači i međunarodne organizacije surađuju kako bi učili iz svake nezgode, bez obzira na to koliko ona bila malena. Tim zajedničkim naporima osigurava se da svaki vaš let ima koristi od iskustva i znanja koji su se stjecali desetljećima.