Aviācijas nelaimes gadījumi ir ļoti reti. Tomēr, kad notiek negadījumi, globālā aviācijas nozare apņemas gūt mācību no tiem, lai padarītu pārvietošanos ar lidmašīnām drošāku nākotnē.
Starptautiskā Civilās aviācijas organizācija (ICAO), kas ir specializēta Apvienoto Nāciju Organizācijas aģentūra, ar saviem standartiem un ieteicamo praksi nosaka aviācijas drošības globālo satvaru. Viens no būtiskākajiem šīs sistēmas elementiem ir 13. pielikums: Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšana 13. pielikuma principi ir transponēti Eiropas Savienības (ES) tiesiskajā regulējumā (Regula (ES) Nr. 996/2010).
13. pielikumā un citos ICAO dokumentos, kas attiecas uz šo tematu, ir paskaidrots, kā visā pasaulē tiek veiktas nelaimes gadījumu izmeklēšanas un kāpēc tās ir būtiskas aviācijas drošībai.
Pēc nelaimes gadījuma ir arī svarīgi, lai pasažieri, apkalpe un viņu ģimene un draugi saņemtu atbilstošu aprūpi un atbalstu. Izmeklēšanas laikā dažas organizācijas arī rīko sanāksmes, lai informētu negadījuma skartās personas par izmeklēšanas statusu.
Kāpēc izmeklēt aviācijas nelaimes gadījumus?
Nelaimes gadījumu izmeklēšanas galvenais mērķis, kā noteikts 13. pielikumā, ir uzlabot aviācijas drošību, nosakot nelaimes gadījumu cēloņus un veicinošos faktorus. Runa nav par vainas vai atbildības noteikšanu. Tā vietā galvenā uzmanība tiek pievērsta tam, lai saprastu, kur bija kļūda, un nodrošinātu, ka tas vairs neatkārtojas.
Katras izmeklēšanas mērķis ir atbildēt uz trim galvenajiem jautājumiem:
- Kas notika? - Noteikt notikumu secību.
- Kāpēc tas notika? - Identificēt tehniskos, cilvēciskos vai organizatoriskos faktorus.
- Kā mēs varam to novērst nākotnē? - Izstrādāt drošības ieteikumus, lai mazinātu riskus.
Kas izmeklē nelaimes gadījumu?
Nelaimes gadījumu izmeklēšanu parasti veic specializēta struktūra, ko sauc par Nelaimes gadījumu izmeklēšanas iestādi valstī, kurā noticis nelaimes gadījums (identificēta kā “Notikuma valsts”). Šīs iestādes darbojas neatkarīgi no aviosabiedrībām, ražotājiem un regulatīvajām aģentūrām, lai nodrošinātu objektīvu un taisnīgu izmeklēšanu.
Izmeklēšanā ir iesaistīti arī pārstāvji no dažādām valstīm atkarībā no dažādiem faktoriem:
- reģistrācijas valsts (kurā gaisa kuģis ir reģistrēts);
- ekspluatanta valsts (aviosabiedrības valsts);
- projektēšanas valsts un ražošanas valsts (valstis, kas ir atbildīgas par gaisa kuģa projektēšanu un būvniecību).
13. pielikums nodrošina, ka visas attiecīgās personas var piedalīties izmeklēšanā, lai sniegtu speciālās zināšanas un apmainītos ar informāciju.
Nelaimes gadījuma izmeklēšanas posmi
- Paziņošana. Ja noticis nelaimes gadījums, notikuma valsts nekavējoties informē ICAO un citas attiecīgās valstis. Turklāt Eiropas Savienībā notikuma valsts informē EASA.
- Sākotnējā reakcija. Izmeklētāji norobežo negadījuma vietu, lai aizsargātu pierādījumus un nodrošinātu, ka visu attiecīgo informāciju var izmantot, lai uzlabotu drošību nākotnē.
- Datu vākšana. Izmeklētāji apkopo visu pieejamo informāciju, jo īpaši no negadījuma vietas, piemēram, lidojuma datu reģistratoriem (pazīstami kā “melnās kastes”), gaisa satiksmes vadības komunikāciju, tehniskās apkopes dokumentāciju un liecinieku liecības.
- Analīze. Izmantojot visus savāktos pierādījumus un datus, izmeklētāji analizē notikumu secību.
- Secinājumi. Galvenā cēloņa un veicinošo faktoru (tehnisko, operatīvo vai cilvēka) identifikācija.
- Ziņojuma rakstīšana. Izmeklētāji sagatavo detalizētu ziņojumu, kurā apkopo savus konstatējumus un sniedz drošības ieteikumus, lai pastāvīgi mācītos un uzlabotu drošību.
- Drošības ieteikumi. Tiklīdz tiek identificēti drošības jautājumi, aviācijas nozares dalībnieki (aviācijas regulatori, tipa sertifikātu turētāji, aeronavigācijas pakalpojumu sniedzēji un citi) tiek informēti un aicināti veikt pasākumus, lai mazinātu turpmākos riskus.
Lai gan nelaimes gadījuma izmeklēšanas procesam no sākuma līdz beigām ideālā gadījumā nevajadzētu turpināties ilgāk par 12 mēnešiem (saskaņā ar 13. pielikuma standartiem un ieteicamo praksi), praksē tas parasti aizņem vairāk laika, jo īpaši kad notiek liela mēroga negadījumi.
Kāda ir EASA loma?
Lai gan nelaimes gadījumu izmeklēšanu veic valstu iestādes neatkarīgi, EASA pēc pieprasījuma sniedz tehnisko ekspertīzi un atbalstu. Tas var ietvert datu sniegšanu par gaisa kuģu sertifikāciju un projektēšanu vai drošības tendenču analīzi, pamatojoties uz aģentūras plašo datubāzi.
Kam ir tiesības izpaust informāciju izmeklēšanas laikā?
Izmeklēšanas laikā informācijas izpaušana ir stingri reglamentēta, lai nodrošinātu izmeklēšanas integritāti un aizsargātu sensitīvus ar drošību saistītus datus. Par informācijas izpaušanu galvenokārt ir atbildīga valsts, kas veic izmeklēšanu, saskaņā ar ICAO 13. pielikumā izklāstītajiem principiem.
Galvenie 13. pielikuma izmeklēšanas principi
- Koncentrēšanās uz drošību, nevis vainu. 13. pielikumā ir uzsvērts, ka izmeklēšana nav saistīta ar kriminālatbildības vai civiltiesiskās atbildības noteikšanu. Tā nodrošina, ka visas iesaistītas personas var pilnībā sadarboties, nebaidoties no soda.
- Starptautiskā sadarbība. Aviācija ir globāla nozare, tāpēc 13. pielikums nodrošina, ka izmeklēšanās tiek iesaistīti eksperti no vairākām valstīm, nodrošinot dažādas perspektīvas un zināšanas.
- Pārredzamība un konfidencialitāte. Lai gan izmeklēšana ir rūpīga un pārredzama, daļa informācijas, piemēram, pilotu kabīnes skaņas ieraksti, ir aizsargāta, lai ievērotu iesaistīto personu privātumu.
- Savlaicīga drošības rīcība. Ja izmeklēšana atklāj tūlītēju drošības risku, starpposma ieteikumi tiek sniegti pat pirms nobeiguma ziņojuma pabeigšanas.
Globāla apņemšanās nodrošināt drošību
13. pielikums atspoguļo vispārēju apņemšanos pastāvīgi uzlabot aviācijas drošību. Veicinot mācīšanās un sadarbības kultūru, tā nodrošina, ka gaisa satiksme joprojām ir viens no drošākajiem transporta veidiem. Ikviens ieteikums, kas sniegts izmeklēšanas rezultātā, veicina šo drošības kultūru, nodrošinot, ka negadījumi kļūst arvien retāki.
Kādu labumu no šīm izmeklēšanām gūst pasažieri?
Negadījumu izmeklēšanā gūtā pieredze ir būtiski ietekmējusi mūsdienu aviācijas drošību. Daudzas procedūras, tehnoloģijas un standarti, ko pasažieri šodien uzskata par pašsaprotamiem, ir tieši iepriekšējo izmeklēšanu rezultāti. Piemēram,
- uzlabota pilota kabīnes konstrukcija, lai samazinātu pilota pieļauto kļūdu skaitu;
- uzlabotas gaisa kuģu tehniskās apkopes procedūras;
- stingrākas lidojuma apkalpes mācību programmas;
- uzlaboti pasažieru drošības protokoli, piemēram, labākas evakuācijas procedūras.
Katra nelaimes gadījuma izmeklēšana palīdz izveidot jau stabilu drošības sistēmu, nodrošinot, ka aviācija pakāpeniski kļūst drošāka ar katru gūto mācību. Aviosabiedrības, regulatori, ražotāji un starptautiskās organizācijas sadarbojas, lai mācītos no katra incidenta, lai cik nenozīmīgs tas būtu. Šis kopīgais darbs nodrošina, ka katrā lidojumā tiek izmantota gadu desmitiem ilgā pieredze un zināšanas.