Orlaivių avarijos yra itin retos. Tačiau įvykus nelaimingiems atsitikimams pasaulio aviacijos bendruomenė yra pasiryžusi iš jų pasimokyti, kad ateityje skrydžiai būtų saugesni.
Tarptautinė civilinės aviacijos organizacija (ICAO), specializuota Jungtinių Tautų agentūra, pasaulinę aviacijos saugos sistemą kuria vadovaudamasi tarptautiniais standartais ir rekomenduojama praktika. Vienas iš svarbiausių šios sistemos elementų yra 13 priedas: Orlaivių avarijų ir incidentų tyrimas. 13 priede nustatyti principai yra perkelti į Europos Sąjungos (ES) teisės sistemą (Reglamentas (ES) Nr. 996/2010).
13 priede ir kituose šiai temai skirtuose ICAO dokumentuose paaiškinama, kaip visame pasaulyje atliekami avarijų tyrimai ir kodėl jie labai svarbūs aviacijos saugai.
Taip pat svarbu, kad po avarijos keleiviais, įgulos nariais, jų šeimos nariais ir draugais būtų tinkamai pasirūpinta. Tyrimo metu kai kurios organizacijos taip pat rengia susitikimus, kad informuotų nuo nelaimingo atsitikimo nukentėjusius asmenis apie tyrimo eigą.
Kodėl reikia tirti orlaivių avarijas?
Pagrindinis avarijų tyrimo tikslas, kaip apibrėžta 13 priede, yra gerinti aviacijos saugą nustatant avarijų priežastis ir veiksnius. Jais siekiama ne nustatyti, kas kaltas ar atsakingas, o suprasti, kas atsitiko, ir užtikrinti, kad tai nepasikartotų.
Vykdant kiekvieną tyrimą siekiama atsakyti į tris pagrindinius klausimus:
- Kas atsitiko? – Nustatoma įvykių seka.
- Kodėl tai nutiko? – Nustatomi techniniai, žmogiškieji ar organizaciniai veiksniai.
- Kaip galima tam užkirsti kelią ateityje? – Parengiamos saugos rekomendacijos, kaip sumažinti riziką.
Kas tiria avariją?
Avarijų tyrimus paprastai atlieka specializuota įstaiga, vadinama avarijų tyrimo institucija toje šalyje, kurioje įvyko avarija (vadinamoji „valstybė, kurios teritorijoje įvyko avarija“). Šios institucijos veikia nepriklausomai nuo oro linijų bendrovių, gamintojų ir reguliavimo agentūrų, kad būtų užtikrintas nešališkas ir objektyvus tyrimas.
Atsižvelgiant į įvairius veiksnius, tyrime taip pat dalyvauja įvairių šalių atstovai:
- registravimo valstybė (kurioje registruotas orlaivis);
- naudotojo valstybė (oro transporto bendrovės valstybė);
- projektavimo valstybė ir gamybos valstybė (valstybės, atsakingos už orlaivio projektavimą ir gamybą).
13 priede užtikrinama, kad visos susijusios šalys galėtų dalyvauti tyrime, suteiktų ekspertinių žinių ir dalytųsi informacija.
Avarijos tyrimo etapai
- Pranešimas: Įvykus avarijai, valstybė, kurios teritorijoje įvyko avarija, nedelsdama apie tai praneša ICAO ir kitoms susijusioms valstybėms. Europos Sąjungoje valstybė, kurios teritorijoje įvyko avarija, taip pat privalo pranešti Europos Sąjungos aviacijos saugos agentūrai (EASA).
- Pirminis reagavimas Tyrėjai apsaugo avarijos vietą, kad būtų išsaugoti įrodymai ir visa svarbi informacija būtų panaudota saugai gerinti ateityje.
- Duomenų rinkimas Tyrėjai surenka visą turimą informaciją, ypač iš avarijos vietos, pavyzdžiui, skrydžio duomenų registratorių (paprastai vadinamų „juodosiomis dėžėmis“) duomenis, skrydžių valdymo pranešimus, techninės priežiūros įrašus ir liudytojų parodymus.
- Analizė Remdamiesi visais surinktais įrodymais ir duomenimis, tyrėjai analizuoja įvykių seką.
- Išvados Nustatoma pagrindinė avarijos priežastis ir papildomi veiksniai (techniniai, eksploataciniai ar žmogiškieji).
- Ataskaitų rengimas Tyrėjai parengia išsamią ataskaitą, kurioje apibendrina savo išvadas ir pateikia saugos rekomendacijas, kad būtų galima nuolat mokytis ir gerinti saugą.
- Saugos rekomendacijos Nustačius saugos problemas, aviacijos subjektai (aviacijos reguliavimo institucijos, orlaivio tipo pažymėjimų turėtojai, oro navigacijos paslaugų teikėjai ir kiti) informuojami ir prašoma imtis veiksmų rizikai ateityje sumažinti.
Nors avarijos tyrimo procesas nuo pradžios iki pabaigos idealiu atveju turėtų trukti ne ilgiau kaip 12 mėnesių (pagal 13 priedo standartus ir rekomenduojamą praktiką), tačiau praktiškai paprastai užtrunkama ilgiau, ypač jei įvyksta didelės avarijos.
Kokį vaidmenį atlieka EASA?
Nors avarijų tyrimus nacionalinės institucijos atlieka savarankiškai, EASA, gavusi prašymą, teikia techninę kompetenciją ir pagalbą. Ji gali teikti duomenis apie orlaivių sertifikavimą ir projektavimą arba analizuoti saugos tendencijas, remdamasi išsamia agentūros duomenų baze.
Kas turi teisę atskleisti informaciją tyrimo metu?
Tyrimo metu informacijos atskleidimas griežtai reglamentuojamas, kad būtų užtikrintas tyrimo vientisumas ir apsaugoti neskelbtini su sauga susiję duomenys. Atsakomybė už informacijos atskleidimą visų pirma tenka tyrimą atliekančiai valstybei, laikantis ICAO 13 priede išdėstytų principų.
13 priede nurodytų tyrimų pagrindiniai principai
- Daugiausia dėmesio skiriama saugai, nesiekiant rasti kaltininko: 13 priede pabrėžiama, kad tyrimų tikslas nėra patraukti baudžiamojon ar civilinėn atsakomybėn. Taip užtikrinama, kad visi dalyvaujantys asmenys galėtų visapusiškai bendradarbiauti nebijodami būti nubausti.
- Tarptautinis bendradarbiavimas: Aviacija yra pasaulinis sektorius, todėl 13 priede numatyta, kad tyrimuose dalyvauja ekspertai iš įvairių šalių, taip užtikrinant įvairias perspektyvas ir kompetenciją.
- Skaidrumas ir konfidencialumas Tyrimai yra išsamūs ir skaidrūs, tačiau tam tikra informacija, pavyzdžiui, pilotų kabinos balso įrašai, yra saugoma, kad būtų užtikrintas susijusių asmenų privatumas.
- Savalaikiai saugos veiksmai Jei tyrimo metu nustatoma tiesioginė grėsmė saugai, preliminarios rekomendacijos pateikiamos dar prieš baigiant rengti galutinę ataskaitą.
Visuotinis įsipareigojimas užtikrinti saugą
13 priede įtvirtintas visuotinis įsipareigojimas nuolat stiprinti aviacijos saugą. Skatinant mokymosi ir bendradarbiavimo kultūrą, užtikrinama, kad skrydžiai išliktų viena saugiausių susisiekimo rūšių. Kiekviena rekomendacija, parengta atlikus tyrimą, stiprina šią saugos kultūrą ir padeda užtikrinti, kad avarijos įvyktų vis rečiau.
Kaip šie tyrimai pasitarnauja keleiviams?
Šiuolaikinės aviacijos saugą iš esmės lėmė avarijų tyrimų metu įgyta patirtis. Daugelis procedūrų, technologijų ir standartų, kuriuos dabar keleiviai laiko savaime suprantamu dalyku, yra tiesioginiai praeities tyrimų rezultatai. Pavyzdžiui:
- patobulinta piloto kabinos konstrukcija, leidžianti sumažinti piloto klaidų skaičių;
- patobulintos orlaivių techninės priežiūros procedūros;
- griežtesnės skrydžių įgulų mokymo programos;
- patobulinti keleivių saugos protokolai, pvz., geresnės evakuacijos procedūros.
Kiekvienas avarijos tyrimas sustiprina jau ir taip patikimą saugos sistemą, todėl su kiekviena išmokta pamoka aviacija tampa vis saugesnė. Oro linijų bendrovės, reguliavimo institucijos, gamintojai ir tarptautinės organizacijos kartu stengiasi pasimokyti iš kiekvieno incidento, kad ir koks menkas jis būtų. Šios bendros pastangos užtikrina, kad kiekvieno jūsų skrydžio metu būtų pasinaudota dešimtmečius kaupta patirtimi ir žiniomis.