Untersuchungen von Flugunfällen verstehen: Verpflichtung für einen immer sichereren Luftraum

Flugzeugunfälle sind sehr selten. Wenn sich jedoch Unfälle ereignen, ist die weltweite Luftfahrtgemeinschaft bestrebt, alle möglichen Erkenntnisse daraus zu ziehen, um das Fliegen in der Zukunft sicherer zu machen. 

Die Internationale Zivilluftfahrt-Organisation (ICAO), eine spezielle Agentur der Vereinten Nationen, legt im Wege ihrer internationalen Richtlinien und Empfehlungen den globalen Rahmen für die Flugsicherheit fest. Eines der wichtigsten Elemente dieses Rahmens ist Anhang 13: Untersuchung von Flugunfällen und Störungen. Die Grundsätze des Anhangs 13 werden in den Rechtsrahmen der Europäischen Union (EU) (Verordnung (EU) Nr. 996/2010) umgesetzt.

In Anhang 13 und anderen Dokumenten der ICAO zu diesem Thema wird erläutert, wie Unfalluntersuchungen weltweit durchgeführt werden und warum sie für die Flugsicherheit von entscheidender Bedeutung sind. 

Nach einem Unfall ist es auch wichtig, dass die Fluggäste, die Flugzeugbesatzung sowie ihre Familien und Freunde angemessen betreut und unterstützt werden. Während der Untersuchung organisieren einige Organisationen zudem Sitzungen, um die von dem Unfall Betroffenen über den Stand der Untersuchung in Kenntnis zu setzen.

Warum werden Flugunfälle untersucht?

Der Hauptzweck der Unfalluntersuchung gemäß Anhang 13 besteht darin, die Flugsicherheit zu verbessern, indem die Unfallursachen und die Faktoren ermittelt werden, die zu Unfällen beigetragen haben. Es geht nicht um Schuldzuweisung der Schuld oder Haftung. Vielmehr liegt der Schwerpunkt darauf, zu verstehen, was falsch gelaufen ist, und sicherzustellen, dass es nicht wieder passiert.

Jede Untersuchung ist auf die Beantwortung von drei zentralen Fragen ausgerichtet:

1. Was ist passiert? – Es wird die Abfolge der Ereignisse festgestellt.
2. Warum ist es passiert? – Es werden technische, menschliche oder organisatorische Faktoren ermittelt.
3. Wie lässt es sich in Zukunft verhindern? – Es werden Sicherheitsempfehlungen zur Risikominderung ausgearbeitet.

Wer führt die Unfalluntersuchung durch?

Unfalluntersuchungen werden in der Regel von einer speziellen Stelle durchgeführt, nämlich der Unfalluntersuchungsstelle des Landes, in dem sich der Unfall ereignet hat (im Folgenden „Ereignisstaat“). Diese Stelle arbeitet unabhängig von Fluggesellschaften, Herstellern und Regulierungsbehörden, damit eine unparteiische und unvoreingenommene Untersuchung gewährleistet wird.

Abhängig von verschiedenen Faktoren werden auch Vertreter aus verschiedenen Ländern in die Untersuchung einbezogen. Diese Faktoren lauten: 

• Eintragungsstaat (Land, in dem das Luftfahrzeug eingetragen ist);
• Betreiberstaat (Land der Fluggesellschaft);
• Entwurfsstaat bzw. Herstellungsstaat (Land, das für die Konzeption bzw. den Bau des Luftfahrzeugs zuständig ist).

Mit Anhang 13 wird sichergestellt, dass sich alle betroffenen Parteien an der Untersuchung beteiligen können, um Fachwissen zur Verfügung zu stellen und Informationen auszutauschen. 

Ablauf einer Unfalluntersuchung

1. Benachrichtigung: Wenn sich ein Unfall ereignet, benachrichtigt der Ereignisstaat unverzüglich die ICAO und andere betroffene Staaten. Innerhalb der EU benachrichtigt der Ereignisstaat zudem die EASA.
2. Erstmaßnahmen: Die Untersuchungsbeauftragten sichern den Unfallort, um Beweismittel zu schützen, und sorgen dafür, dass alle einschlägigen Informationen genutzt werden können, um die Sicherheit in Zukunft zu verbessern.
3. Datenerhebung: Die Untersuchungsbeauftragten sammeln alle verfügbaren Informationen, insbesondere vom Ort des Unfalls, darunter Daten von Flugdatenschreibern (gemeinhin als „Black Boxes“ bekannt), Informationen aus dem Funksprechverkehr mit der Flugverkehrskontrollstelle, Instandhaltungsaufzeichnungen und Zeugenaussagen.
4. Analyse: Anhand aller gesammelten Beweise und Daten analysieren die Untersuchungsbeauftragten die Abfolge der Ereignisse.
5. Schlussfolgerungen: Ermittlung der Hauptursache und der beitragenden Faktoren (technisch, betrieblich oder menschlich).
6. Berichterstellung: Im Hinblick auf fortwährendes Lernen und die Verbesserung der Sicherheit erstellen die Untersuchungsbeauftragten einen detaillierten Bericht, in dem die Untersuchungsergebnisse zusammengefasst und Sicherheitsempfehlungen ausgesprochen werden.
7. Sicherheitsempfehlungen: Sobald die Sicherheitsprobleme ermittelt wurden, werden die Akteure in der Luftfahrt (u. a. Regulierungsstellen für den Luftverkehr, Inhaber von Musterzulassungen, Flugsicherungsorganisationen) informiert und aufgefordert, Maßnahmen zur Minderung künftiger Risiken zu ergreifen. 

Wenngleich eine Unfalluntersuchung von Beginn bis Ende idealerweise nicht länger als 12 Monate dauern sollte (gemäß Anhang 13 „Internationale Richtlinien und Empfehlungen“), dauert sie in der Praxis gewöhnlich länger, insbesondere bei schweren Unfällen.

Welche Rolle kommt der EASA zu?

Auch wenn die Unfalluntersuchungen von den nationalen Behörden unabhängig durchgeführt werden, stellt die EASA auf Anfrage technisches Fachwissen und Unterstützung zur Verfügung. Dies kann die Bereitstellung von Daten über die Zertifizierung und Konstruktion von Luftfahrzeugen oder die Analyse von Sicherheitstrends auf der Grundlage der umfangreichen Datenbank der Agentur umfassen.

Wer ist berechtigt, Informationen während einer Untersuchung offenzulegen?

Die Offenlegung von Informationen während der Untersuchung ist streng geregelt, um die Integrität der Untersuchung zu gewährleisten und sensible sicherheitsbezogene Daten zu schützen. Im Einklang mit den Grundsätzen, die in Anhang 13 der ICAO dargelegt sind, liegt die Haftung für die Offenlegung von Informationen in erster Linie bei dem Staat, der die Untersuchung durchführt.

Zentrale Grundsätze für Untersuchungen nach Anhang 13

1. Fokus auf Sicherheit, nicht auf Schuldzuweisungen: In Anhang 13 wird betont, dass es bei der Untersuchung nicht um die Bestimmung der strafrechtlichen oder zivilrechtlichen Verantwortlichkeit geht. Dadurch wird sichergestellt, dass alle Beteiligten ohne Angst vor Bestrafung uneingeschränkt zusammenarbeiten können.
2. Internationale Zusammenarbeit: Da die Luftfahrt ein globaler Wirtschaftszweig ist, wird mit Anhang 13 sichergestellt, dass bei den Untersuchungen Sachverständige aus mehreren Ländern einbezogen werden, wodurch für unterschiedliche Perspektiven und Fachkenntnisse gesorgt wird.
3. Transparenz und Vertraulichkeit: Die Untersuchungen sind zwar gründlich und transparent, doch werden gewisse Informationen, z. B. Cockpit-Stimmen-Aufzeichnungen, geschützt, um die Privatsphäre der Beteiligten zu wahren.
4. Rechtzeitige Sicherheitsmaßnahmen: Wenn bei einer Untersuchung ein unmittelbares Sicherheitsrisiko festgestellt wird, werden noch vor Fertigstellung des Abschlussberichts vorläufige Empfehlungen abgegeben.

Eine globale Verpflichtung für Sicherheit

Anhang 13 stellt eine globale Verpflichtung zur kontinuierlichen Verbesserung der Flugsicherheit dar. Durch die Förderung einer Kultur des Lernens und der Zusammenarbeit wird dafür gesorgt, dass der Luftverkehr weiterhin einer der sichersten Verkehrsträger ist. Durch jede Empfehlung, die infolge einer Untersuchung abgegeben wird, wird ein Beitrag zu dieser Sicherheitskultur geleistet, damit Unfälle immer seltener werden.

Wie kommen diese Untersuchungen den Fluggästen zugute?

Die aus den Unfalluntersuchungen gewonnenen Erkenntnisse haben die moderne Flugsicherheit grundlegend geprägt. Viele der Verfahren, Technologien und Standards, die die Fluggäste heutzutage für selbstverständlich halten, sind direkte Ergebnisse vergangener Untersuchungen. Zum Beispiel:

• verbesserte Cockpitauslegung zur Reduzierung von Pilotenfehlern;
• verbesserte Verfahren für die Instandhaltung von Luftfahrzeugen;
• robustere Schulungsprogramme für die Flugzeugbesatzung;
• verbesserte Protokolle für die Fluggastsicherheit, z. B. bessere Evakuierungsverfahren.

Jede Unfalluntersuchung trägt zu einem bereits robusten Sicherheitssystem bei, damit die Luftfahrt mit jeder gewonnenen Erkenntnis schrittweise sicherer wird. Fluggesellschaften, Regulierungsstellen, Hersteller und internationale Organisationen arbeiten alle zusammen, um aus jedem noch so kleinen Zwischenfall zu lernen. Diese Zusammenarbeit sorgt dafür, dass diese über Jahrzehnte gesammelten Erfahrungen und Erkenntnissen für jeden durchgeführten Flug von Nutzen ist.