Lennuõnnetused juhtuvad väga harva. Kui aga õnnetused juhtuvad, püüab üleilmne lennunduskogukond õppida neist võimalikult palju, et muuta lendamine tulevikus veelgi ohutumaks.
ÜRO eriamet Rahvusvaheline Tsiviillennunduse Organisatsioon (ICAO) on kehtestanud oma standardite ja soovituslike tavade kaudu ülemaailmse lennuohutuse raamistiku. Selle raamistiku üks olulisemaid elemente on 13. lisa: lennuõnnetuste ja -intsidentide uurimine. 13. lisa põhimõtted on üle võetud Euroopa Liidu (EL) õigusraamistikku (määrus (EL) nr 996/2010).
13. lisas ja teistes sama valdkonna ICAO dokumentides on selgitatud, kuidas õnnetuste uurimisi kogu maailmas läbi viiakse ja miks need on lennuohutuse jaoks olulised.
Oluline on ka see, et pärast õnnetust saaksid reisijad, meeskonnaliikmed ning nende pereliikmed ja sõbrad asjakohast hooldust ja tuge. Uurimise ajal korraldavad mõned organisatsioonid ka koosolekuid, et teavitada õnnetusjuhtumist mõjutatud isikuid uurimise seisust.
Miks uuritakse lennuõnnetusi?
Õnnetuste uurimise esmane eesmärk, nagu see on määratletud 13. lisas, on parendada lennuohutust, selgitades välja õnnetuste põhjused ja soodustavad tegurid. See ei ole süü või vastutuse kindlakstegemine. Selle asemel püütakse mõista, mis läks valesti, ja tagada, et seda enam ei juhtuks.
Iga uurimise eesmärk on vastata kolmele põhiküsimusele:
- Mis juhtus? – Määrata kindlaks sündmuste järjekord.
- Miks see juhtus? – Tuvastada tehnilised, inim- või organisatsioonilised tegurid.
- Kuidas seda tulevikus vältida? – Koostada ohutussoovitused riskide vähendamiseks.
Kes uurib õnnetust?
Õnnetuste uurimisi viib tavaliselt läbi vastav organ, st õnnetuse toimumiskohaks oleva riigi (nimetatakse „juhtumi toimumise riik“) lennuõnnetuste uurimisasutus. Need asutused tegutsevad lennuettevõtjatest, tootjatest ja reguleerivatest asutustest sõltumatult, et tagada erapooletu uurimine.
Uurimises osalevad eri riikide esindajad, sõltuvalt erinevatest teguritest:
- registririik (kus õhusõiduk on registreeritud)
- käitajariik ( lennuettevõtja riik)
- projekteerimisriik ja tootmisriik (õhusõiduki projekteerimise ja ehitamise eest vastutavad riigid).
13. lisa tagab, et kõik asjaomased osapooled saavad uurimises osaleda, et pakkuda eriteadmisi ja jagada teavet.
Õnnetuse uurimise etapid
- Teavitamine: Õnnetuse toimumise korral teatab toimumisriik sellest viivitamata ICAO-le ja teistele asjaomastele riikidele. ELis teavitab toimumisriik sellest ka EASA-t.
- Esialgne reageerimine: Uurijad turvavad tõendite kaitsmiseks õnnetuskoha, tagades, et kogu asjakohast teavet saaks kasutada ohutuse parendamiseks tulevikus.
- Andmete kogumine: Uurijad koguvad kokku kogu olemasoleva teabe, eelkõige õnnetuspaigast, näiteks lennuandmete salvestid (tuntud kui „mustad kastid“), lennujuhtimise sideandmed, hooldusandmed ja tunnistajate ütlused.
- Analüüs: Kasutades kõiki kogutud tõendeid ja andmeid, analüüsivad uurijad sündmuste kulgu.
- Järeldused: Tehakse kindlaks algpõhjus ja muud soodustavad tegurid (tehnilised, käitusega seotud või inimtegurid).
- Aruande koostamine: Uurijad koostavad üksikasjaliku aruande, milles võetakse kokku uurimise tulemused ja antakse ohutussoovitusi, et tagada pidev õppimine ja ohutuse parendamine.
- Ohutussoovitused: Kui ohutusprobleemid on tuvastatud, teavitatakse lennunduse osapooli (lennundussektori reguleerivad asutused, tüübisertifikaadi omanikud, aeronavigatsiooniteenuste osutajad jt) ning palutakse neil võtta meetmeid riskide vähendamiseks tulevikus.
Ehkki õnnetuse uurimisprotsess algusest lõpuni ei tohiks ideaaljuhul kesta kauem kui 12 kuud (vastavalt 13. lisa standarditele ja soovituslikele tavadele), võtab see praktikas tavaliselt kauem aega, eriti raskete õnnetuste korral.
Mis on EASA roll?
Kuigi õnnetustega seotud uurimisi viivad riiklikud ametiasutused läbi sõltumatult, pakub EASA taotluse korral tehnilisi eriteadmisi ja tuge. See võib hõlmata õhusõidukite sertifitseerimis- ja projekteerimisandmete esitamist või ohutustrendide analüüsi ameti ulatusliku andmebaasi põhjal.
Kellel on õigus uurimise ajal teavet avaldada?
Uurimise ajal on teabe avaldamine rangelt reguleeritud, et tagada uurimise terviklikkus ja kaitsta tundlikke ohutusandmeid. Vastutus teabe avaldamise eest lasub eelkõige uurimist läbiviival riigil vastavalt ICAO 13. lisas sätestatud põhimõtetele.
Uurimiste peamised põhimõtted 13 lisa alusel
- Põhirõhk ohutusel, mitte süüdistamisel: 13. lisas rõhutatakse, et uurimiste eesmärk ei ole teha kindlaks kriminaal- või tsiviilvastutus. See tagab, et kõik asjaosalised saavad teha täielikku koostööd ilma karistuse hirmuta.
- Rahvusvaheline koostöö: Lennundus on üleilmne tööstus, seetõttu tagab 13. lisa, et uurimistes osalevad eri riikide eksperdid, kes pakuvad eri vaatenurki ja eksperditeadmisi.
- Läbipaistvus ja konfidentsiaalsus: Kuigi uurimised on põhjalikud ja läbipaistvad, on osa teabest, nt kabiini helisalvestised, kaitstud, et austada asjaomaste isikute eraelu puutumatust.
- Õigeaegsed ohutusmeetmed: Kui uurimise käigus avastatakse vahetu ohutusrisk, antakse vahesoovitusi juba enne lõpparuande valmimist.
Üleilmne ohutuskohustus
13. lisas rõhutatakse üleilmset kohustust pidevalt parendada lennuohutust. See tagab õppimis- ja koostöökultuuri edendamise kaudu, et lennutransport jääb üheks kõige ohutumaks transpordiliigiks. Iga uurimise tulemusena tehtud soovitus aitab arendada ohutuskultuuri, mille tulemusena juhtub õnnetusi üha harvemini.
Mis kasu saavad neist uurimistest reisijad?
Õnnetuste uurimistest saadud õppetunnid on põhjalikult kujundanud kaasaegset lennuohutust. Paljud protseduurid, tehnoloogiad ja standardid, mida reisijad tänapäeval enesestmõistetavaks peavad, on varasemate uurimiste otsesed tulemused. Näiteks
- täiustatud kokpitikonstruktsioon piloodi vigade vähendamiseks
- õhusõidukite täiustatud hooldusprotseduurid
- usaldusväärsemad koolitusprogrammid lennumeeskondadele
- tõhusamad reisijate ohutuse protokollid, nt paremad evakuatsiooniprotseduurid.
Iga õnnetuse uurimine aitab tugevdada juba tõhusat ohutussüsteemi, tagades, et iga saadud õppetunniga muutub lennundus järk-järgult ohutumaks. Lennuettevõtjad, reguleerivad asutused, tootjad ja rahvusvahelised organisatsioonid teevad omavahel koostööd, et õppida igast intsidendist, ka kõige väiksemast. See ühine jõupingutus tagab, et kõik lennud, millel viibite, saavad kasu neist aastakümnete jooksul kogutud kogemustest ja teadmistest.